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Cuestionario de Salud

1. Altura (cm)
2. Peso
3. ¿Es usted fumador? (responda NO si nunca, o hace más de 10 años que dejó de fumar) SíNo
4. En caso que sea fumador, indique el núm. de cigarrillos que fuma al día.
5. ¿ Ha fallecido alguno de sus progenitores antes de los 65 años como consecuencia de enfermedad? SíNo
6. ¿Consume más de 15 unidades de alcohol a la semana (1 unidad = 1 vaso de vino, cerveza o licor)? SíNo
7. ¿Tiene o ha tenido cifras alteradas de tensión arterial o de colesterol? SíNo
8. ¿Padece o ha padecido, angina de pecho, infarto de miocardio, infarto o hemorragia cerebral, enfisema pulmonar, cáncer o tumores malignos, diabetes, hepatitis, enfermedades mentales o psicológicas, óseas o musculares, o alguna otra enfermedad o afección que no le hayamos mencionado hasta ahora? SíNo
9. Indicar que enfermedad
10. ¿Está o ha estado sometido a algún tratamiento médico, psicológico, psiquiátrico o de rehabilitación? (Omitir rehabilitación de lesiones musculares curadas y sin secuelas) SíNo
11. ¿Ha sido hospitalizado o intervenido quirúrgicamente como consecuencia de enfermedad o accidente? (Omitir intervenciones de amígdalas, apéndice, o fracturas curadas y sin secuelas). SíNo
12. ¿Está Vd. en situación de baja laboral por enfermedad o accidente, o tiene reconocida alguna minusvalía o incapacidad o está tramitando algún expediente de minusvalía o de invalidez? SíNo
13. ¿Ha realizado recientemente o tiene prevista alguna consulta/revisión o prueba médica diagnóstica?: Por ejemplo: análisis, radiografía, TAC/scanner, resonancia u otras. ¿O le han aconsejado alguna intervención quirúrgica? SíNo
14. ¿Consume o ha consumida estupefacientes o drogas? SíNo

Observaciones: